ご相談予約・体質チェックシート ご相談予約・体質チェックシート ご相談 ご予約・お問い合わせ 下記のお問い合わせフォームにご記入ください。 体質チェックシート 初回のご相談前に体質チェックシートをご記入ください。 体質チェックシート ご予約・お問い合わせの方へ 下記のお問い合わせフォームにご記入ください。 体質チェックシート 初回のご相談前に体質チェックシートをご記入ください。 体質チェックシートはこちら 1 入力画面 現在表示されている画面です。 2 確認画面 現在表示されている画面です。 3 完了画面 現在表示されている画面です。 お名前 お電話番号 お電話がつながりやすい曜日や時間 メールアドレス 性別 男性 女性 ご年齢 ご職業 お住まいの都道府県 ー 以下から選択してください ー千葉県 茨城県 東京都 埼玉県 神奈川県 栃木県 群馬県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 それ以降のご住所も全てご記入ください ご相談希望日時を第2候補まで教えてください定休日:水曜・日曜・祝日 / 営業時間:10時〜18時第1候補「 」第2候補「 」 ご相談内容 【以下①~⑤のアンケートにご協力ください】 【以下①~⑤のアンケートにご協力ください】 ①千葉県内にお住まいの方のみ、市区町村をご選択ください ー 以下 千葉県(市町村名)ー成田市富里市印西市佐倉市 八街市香取市山武市八千代市白井市銚子市匝瑳市いすみ市大網白里市酒々井町芝山町多古町栄町神崎町東庄町横芝光町千葉市中央区千葉市花見川区千葉市稲毛区千葉市若葉区千葉市緑区千葉市美浜区市川市船橋市館山市木更津市松戸市野田市茂原市東金市旭市習志野市柏市勝浦市市原市流山市我孫子市鴨川市 鎌ケ谷市君津市富津市浦安市四街道市袖ケ浦市南房総市九十九里町一宮町睦沢町長生村白子町長柄町長南町大多喜町 御宿町鋸南町 ②京成線沿線にお住まいの方のみ、最寄り駅をご選択ください ー 以下 京成本線(駅名)ー公津の杜(こうづのもり)宗吾参道(そうごさんどう) 京成酒々井(けいせいしすい)大佐倉(おおさくら)京成佐倉(けいせいさくら)志津(しづ) ユーカリが丘(ゆーかりがおか)京成上野(けいせいうえの)日暮里(にっぽり)新三河島(しんみかわしま)町屋(まちや)千住大橋(せんじゅおおはし)京成関屋(けいせいせきや)堀切菖蒲園(ほりきりしょうぶえん)お花茶屋(おはなぢゃや)青砥(あおと)京成高砂(けいせいたかさご)京成小岩(けいせいこいわ)江戸川(えどがわ)国府台(こうのだい)市川真間(いちかわまま)菅野(すがの)京成八幡(けいせいやわた) 鬼越(おにごえ) 京成中山(けいせいなかやま) 東中山(ひがしなかやま) 京成西船(けいせいにしふな) 海神(かいじん) 京成船橋(けいせいふなばし)大神宮下(だいじんぐうした) 船橋競馬場(ふなばしけいばじょう)谷津(やつ)京成津田沼(けいせいつだぬま)京成大久保(けいせいおおくぼ) 実籾(みもみ) 八千代台(やちよだい)京成大和田(けいせいおおわだ)勝田台(かつただい) 空港第2ビル(くうこうだいにびる) 成田空港(なりたくうこう) ③以下から、過去に最も長期の服用経験のある漢方薬・健康食品をお一つご選択ください ー 以下 漢方薬・健康食品名 ー瓊玉膏牛黄清心元婦宝当帰膠 冠元顆粒麦味参顆粒衛益顆粒心脾顆粒亀鹿仙板藍茶板藍のど飴シベリア霊芝木鶏丹晶三仙 ④以下から、過去に最も長期の服用経験のある、生薬製剤をご選択ください ー 以下 生薬製剤名 ー命の母養命酒松寿仙キヨーレオピン若甦コンクレバン八つ目鰻キモの油百草丸ササヘルス救心宇津救命丸霊黄参霊鹿参恵命我神散ナイシトールコッコアポハルンケアチクナインルビーナタウロミン白豆杉(はくとうすぎ)紅豆杉(こうとうすぎ) ⑤病院で漢方を処方された方のみ、最も長期に服用した処方をお一つご選択ください ー 以下 医療用・漢方製剤(五十音順)ー安中散(あんちゅうさん)胃苓湯(平胃散+五苓散)(いれいとう)茵蔯蒿湯(いんちんこうとう) 茵蔯五苓散(いんちんごれいさん)温経湯(うんけいとう)温清飲(うんせいいん)越婢加朮湯(えっぴかじゅつとう)黄耆建中湯(おうぎけんちゅうとう)黄芩湯(おうごんとう) 黄連解毒湯(おうれんげどくとう)黄連湯(おうれんとう)乙字湯(おつじとう) 葛根加朮附湯(かっこんかじゅつぶとう)葛根湯(かっこんとう)葛根湯加川芎辛夷(かっこんとうかせんきゅうしんい)加味帰脾湯(かみきひとう)加味逍遙散(かみしょうようさん)甘草湯(かんぞうとう)甘麦大棗湯(かんばくたいそうとう)桔梗湯(ききょうとう)帰脾湯(きひとう)芎帰膠艾湯(きゅうききょうがいとう)芎帰調血飲(きゅうきちょうけついん)九味檳榔湯(くみびんろうとう)荊芥連翹湯(けいがいれんぎょうとう)桂枝加黄耆等湯(けいしかおうぎとう)桂枝加葛根湯(けいしかかっこんとう)桂枝加厚朴杏仁湯(けいしかきょうにんこうぼくとう)桂枝加芍薬大黄湯(けいしかしゃくやくだいおうとう)桂枝加芍薬湯(けいしかしゃくやくとう) 桂枝加朮附湯(けいしかじゅつぶとう)桂枝加竜骨牡蛎湯(けいしかりゅうこつぼれいとう)桂枝加苓朮附湯(けいしかりょうじゅつぶとう) 桂枝湯(けいしとう)桂枝人参湯(けいしにんじんとう)桂枝茯苓丸(けいしぶくりょうがん)桂枝茯苓丸加薏苡仁(けいしぶくりょうがんかよくいにん)桂芍知母湯(けいしゃくちもとう)啓脾湯(けいひとう)桂麻各半湯(けいまかくはんとう)香蘇散(こうそさん)五虎湯(ごことう)五積散(ごしゃくさん)牛車腎気丸(ごしゃじんきがん)呉茱萸湯(ごしゅゆとう)五淋散(ごりんさん)五苓散(ごれいさん)柴陥湯(さいかんとう)柴胡加竜骨牡蛎湯(さいこかりゅうこつぼれいとう)柴胡桂枝乾姜湯(さいこけいしかんきょうとう)柴胡桂枝湯(さいこけいしとう)柴胡清肝湯(さいこせいかんとう)柴朴湯(さいぼくとう)柴苓湯(さいれいとう)三黄瀉心湯(さんおうしゃしんとう)酸棗仁湯(さんそうにんとう)三物黄芩湯(さんもつおうごんとう)滋陰降火湯(じいんこうかとう)滋陰至宝湯(じいんしほうとう)紫雲膏(しうんこう)四逆散(しぎゃくさん)四君子湯(しくんしとう)梔子柏皮湯(ししはくひとう)七物降下湯(しちもつこうかとう)四物湯(しもつとう)炙甘草湯(しゃかんぞうとう)芍薬甘草湯(しゃくやくかんぞうとう)芍薬甘草附子湯(しゃくやくかんぞうぶしとう)十全大補湯(じゅうぜんだいほとう)十味敗毒湯(じゅうみはいどくとう)潤腸湯(じゅんちょうとう)小建中湯(しょうけんちゅうとう)小柴胡湯(しょうさいことう)小柴胡湯加桔梗石膏(しょうさいことうかききょうせっこう)小青竜湯(しょうせいりゅうとう)小半夏加茯苓湯(しょうはんげかぶくりょうとう)消風散(しょうふうさん)升麻葛根湯(しょうまかっこんとう)四苓湯(しれいとう)辛夷清肺湯(しんいせいはいとう)参蘇飲(じんそいん)神秘湯(しんぴとう)真武湯(しんぶとう)清上防風湯(せいじょうぼうふうとう)清暑益気湯(せいしょえっきとう)清心蓮子飲(せいしんれんしいん)清肺湯(せいはいとう)川芎茶調散(せんきゅうちゃちょうさん)疎経活血湯(そけいかつけっとう)大黄甘草湯(だいおうかんぞうとう)大黄牡丹皮湯(だいおうぼたんぴとう)大建中湯(だいけんちゅうとう)大柴胡湯(だいさいことう)大柴胡湯去大黄(だいさいことうきょだいおう)大承気湯(だいじょうきとう)大防風湯(だいぼうふうとう)竹筎温胆湯(ちくじょうんたんとう)治打撲一方(ぢだぼくいっぽう)治頭瘡一方(ぢづそういっぽう)調胃承気湯(ちょういじょうきとう)釣藤散(ちょうとうさん)腸癰湯(ちょうようとう)猪苓湯(ちょれいとう)猪苓湯合四物湯(ちょれいとうごうしもつとう)通導散(つうどうさん)桃核承気湯(とうかくじょうきとう)当帰飲子(とうきいんし)当帰建中湯(とうきけんちゅうとう)当帰四逆加呉茱萸生姜湯(とうきしぎゃくかごしゅゆしょうきょうとう)当帰芍薬散(とうきしゃくやくさん)当帰芍薬散加附子(とうきしゃくやくさんかぶし)当帰湯(とうきとう)二朮湯(にじゅつとう)二陳湯(にちんとう)女神散(にょしんさん)人参湯(理中湯)(にんじんとう)人参養栄湯(にんじんようえいとう)排膿散及湯(はいのうさんきゅうとう)麦門冬湯(ばくもんどうとう)八味地黄丸(はちみじおうがん)半夏厚朴湯(はんげこうぼくとう)半夏瀉心湯(はんげしゃしんとう)半夏白朮天麻湯(はんげびゃくじゅつてんまとう)白虎加人参湯(びゃっこかにんじんとう)茯苓飲(ぶくりょういん)茯苓飲合半夏厚朴湯(ぶくりょういんごうはんげこうぼくとう)平胃散(へいいさん)防已黄耆湯(ぼういおうぎとう)防風通聖散(ぼうふうつうしょうさん)補中益気湯(ほちゅうえっきとう)麻黄湯(まおうとう)麻黄附子細辛湯(まおうぶしさいしんとう)麻杏甘石湯(まきょうかんせきとう)麻杏薏甘湯(まきょうよくかんとう)麻子仁丸(ましにんがん)木防已湯(もくぼういとう)薏苡仁湯(よくいにんとう)抑肝散(よくかんさん)抑肝散加陳皮半夏(よくかんさんかちんぴはんげ)六君子湯(りっくんしとう)立効散(りっこうさん)竜胆瀉肝湯(りゅうたんしゃかんとう)苓甘姜味辛夏仁湯(りょうかんきょうみしんげじんとう)苓姜朮甘湯(りょうきょうじゅつかんとう)苓桂朮甘湯(りょうけいじゅつかんとう)六地丸(ろくみがん)六味地黄丸 ※営業目的のご連絡はご遠慮ください ご協力頂き、有難うございました。必要項目、及びプライバシーをご確認のうえ以下よりご送信ください。 ご協力頂き、有難うございました。必要項目、及びプライバシーをご確認のうえ、以下よりご送信ください。 プライバシーポリシーを確認する 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。